北京瓣膜论坛2023｜智慧荟萃、全面剖析——TEER临床路径学术专场圆满举行！

经导管缘对缘修复（TEER）已成为目前最成熟和有效的二尖瓣介入治疗技术之一。然而，与其他导管技术相比，TEER的操作复杂度较高，更需多学科团队的协作和规范化的临床路径。为促进我国TEER技术的安全、规范化开展和普及，提高二尖瓣反流的诊治水平，2023年7月15日，2023北京瓣膜论坛期间特别设置了“TEER临床路径”学术专场，邀请国内外知名专家齐聚一堂，通过主旨演讲结合专家互动讨论的形式，进行深入的交流和学习，为我国结构性心脏病介入治疗领域的进一步发展注入了新动力！此外，值得一提的是，在专场召开期间还重磅举行了中国TEER临床路径2022全文版亮点展现及发布仪式。这一临床路径的发布无疑将为我国TEER技术的发展提供重要的指导和参考。

Session 1

首节会议特邀中国医学科学院阜外医院吴永健教授、香港嘉诺撒医院林逸贤教授担任主席，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授担任主持，同时邀请空军军医大学西京医院李飞教授、南昌大学第一附属医院彭小平教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、四川省人民医院曾杰教授、武汉大学人民医院陈静教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授等进行深入讨论。

主席致辞

TEER临床路径学术专场

会议伊始，吴永健教授致辞表示，TEER是近年来我国逐渐兴起的一项创新技术，正处于快速发展的关键期。在业界领军人物的引领和指导下，国内已有十余家中心开展TEER技术。为帮助更多中心能够顺利开展这项技术，全国广大同行共同编写了《TEER临床路径2022》，该临床路径对推动全国TEER技术的健康发展具有重要作用。今天召开的TEER临床路径专题会意义重大，邀请了国内及国际知名专家带来十余场主旨演讲，并将重磅发布《TEER临床路径2022》全文版，这标志着我国TEER技术已迈出了坚实的一步，未来将在临床路径指导下取得更好发展。当前我国TAVR技术已全面成熟，而TEER技术仍处于初步阶段；林逸贤教授在致辞表示，如果用一个形象的比喻来描述，TEER的开展就像是钓鱼，需要耐心和技巧，需要不断地学习和探索，其中最重要的就是心超团队的建设。在TEER临床路径中，心超内容占据了重要比重。希望通过本次会议的召开，通过聆听专家们的精彩演讲与学术讨论，能帮助大家更好地学习与掌握TEER技术。

主旨演讲荟萃

TEER临床路径学术专场

在会议期间，美国Cedars Sinai医院Saibal Kar教授、Kurashiki Central Hospital医院Kubo Shunsuke教授、首都医科大学附属北京安贞医院卢志南教授先后为大家带来了精彩纷呈的学术讲座，通过循证证据的系统梳理、操作路径要点的详细介绍，在全面展示领域发展前沿的同时，更是传递出了极为宝贵的真知灼见及临床实践经验。

Saibal Kar教授：TEER决策制定——关于临床路径的深入思索

TEER作为一种前景广阔的经导管缘对缘修复技术，在应用中需严格遵循特定原则和标准，主要适用于原发性/继发性非风湿性MR患者，而存在瓣叶钙化、瓣口面积<3.5 cm2、MR呈弥漫性等不利解剖因素的患者则不适合采用TEER。目前市场上已有多种TEER器械可供选择，MitraClip和PASCAL器械已在美国上市，中国也有一些本土企业正在开发和试验TEER器械。近年来TEER技术取得了一定成就，但仍面临多项挑战。首先，与其他治疗方式相比，TEER技术还需要更多证据支持，需要更多的数据和长期随访来确定TEER技术在不同类型和风险水平的MR患者中的适应证和优势。其次，TEER技术在其他瓣膜方面的应用还需进一步探索。尽管已有试验表明TEER技术在治疗三尖瓣反流、主动脉瓣反流等方面具有潜力，但这些领域仍需更多的创新和验证。此外，TEER技术的适应证范围有待进一步扩展。对于中危或低危的MR患者，是否适合采用TEER技术尚待明确，需要进行相应RCT试验来证明TEER技术相对于其他治疗方式的优势和成本效益。同时，期待未来能有更多远程指导平台应用于临床，以提高手术的安全性和有效性。

Kubo Shunsuke教授：日本二尖瓣反流经导管缘对缘修复

MitraClip是目前日本唯一可用的TEER器械，已进行多项临床研究评估其安全性和有效性。日本在2018年开始临床应用第二代MitraClip NTR/XTR系统，最早的数据来自日本的PMS研究。随后于2020年开始临床使用第四代MitraClip G4系统，OCEAN-Mitral注册研究提供了与该系统相关的最全面的数据，研究表明，不论二尖瓣解剖结构如何，都应尽可能减少MR。自2018年以来，MitraClip在日本的应用例数不断增长，截至2022年4月已达到6,000例，这显示MitraClip在日本具有广泛的应用和接受度。在日本，MitraClip的适应证包括有症状的高手术风险的严重MR患者（在静息或运动时3+或4+级，EF>20%），而排除指征包括次优GDMT下的功能性MR患者、急性加重的MR、儿茶酚胺依赖型以及应用ECMO和Impella等辅助设备的患者。与其他国家的研究结果相比，日本MitraClip TEER的初步结果非常良好。MitraClip G4系统对手术质量有影响，但其对MR的降低效果仍在调查中。由于亚洲人群具有特定的二尖瓣解剖结构，如室性继发性MR患者二尖瓣环面积较小，因此亚洲国家需要进一步的TEER证据来支持决策和应用。

卢志南教授：复杂病变TEER治疗策略

目前尚无针对二尖瓣穿孔的特定经导管介入治疗器械，卢志南教授分享了一例成功采用MitraClip对合并二尖瓣穿孔和心源性休克的高危二尖瓣脱垂患者进行TEER治疗的创新案例。该案例展现了团队的智慧和创新精神，为TEER适应证拓展提供了新思路。患者高龄，虚弱，心功能差，血流动力学不稳定，外科手术高危。TEE提示后叶脱垂和穿孔病变的总宽度为18 mm，二尖瓣瓣口面积5.19 cm2。经核心实验室全面细致分析患者的MV解剖学特征后，心脏团队决定实施TEER治疗。术中首先选择XTR置于P1-P2区脱垂病变，稳定瓣叶活动，第二个XTR紧贴第一个clip覆盖穿孔病变。术后仅在第2个clip周围可见残余少量MR，未出现二尖瓣口狭窄（二尖瓣平均跨瓣压差4 mmHg）。患者血流动力学显著改善，血压升至120/70 mmHg。3个月随访，患者心功能II级，症状明显改善。复查TTE瓣叶组织稳定，MR仍轻微。通过此案例可深刻体会到，TEE对于诊断二尖瓣反流的病因至关重要，尤其是复杂二尖瓣反流，高质量的TEE影像是明确诊断的关键；灵活运用2D和3D多模态影像对二尖瓣解剖进行精准评估是TEER筛选患者的法宝利器；应对复杂病例，超声专家与介入专家心意相通，精准导航是获得完美结局的定海神针！

中国TEER临床路径2022全文版亮点展现及发布仪式

TEER临床路径学术专场

《TEER临床路径2022》是我国TEER领域的权威指导文件，凝聚了国内专家的智慧和经验，在2023北京瓣膜论坛1月场完成首次亮相后，受到了临床医师们的广泛关注。在初版的基础上，专家们再次合作，全力打磨，对内容进行了重新梳理和细节修订，重新推出了备受瞩目的《TEER临床路径2022》全文版。在2023年7月的北京瓣膜论坛上，国内外知名专家和学者汇聚一堂，共同见证了“中国TEER临床路径2022全文版亮点展现及发布仪式”的荣耀时刻！务实临床工作、积攒诊疗经验、留下指导范本，《TEER临床路径2022》凝结了我国TEER领域专家学者的炽热心血，内容翔实、图文并茂，更加适合初学术者Step-by-Step学习TEER规范化操作步骤，可为我国TEER领域的发展提供巨大主力，同时标志着我国TEER领域迈向崭新征程！

发布仪式合影留念

Session2

第二节会议特邀广东省人民医院罗建方教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授担任主席，首都医科大学附属北京友谊医院陈晖教授担任主持，同时邀请山东大学齐鲁医院谷兴华教授、福建医科大学附属协和医院方军教授、珠海市人民医院姜小飞教授、南昌大学第二附属医院龚韧教授、中国人民解放军总医院陈韬教授等担任讨论嘉宾。会议期间，首都医科大学附属北京安贞医院姜正明教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授、复旦大学附属中山医院李伟教授、浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授分别进行了主题汇报，旨在全面系统地介绍TEER团队建设、患者临床评估、影像评估等重要学术内容，为临床医师提供宝贵指导。

姜正明教授：心脏瓣膜病TEER团队的构成和器械准备

完整的心脏瓣膜病TEER团队由多个专业团队组成，包括心血管内科医师团队（包括心力衰竭专家）、心血管介入医师团队、超声影像医师团队（至少2名超声医师）、心血管外科医师团队、麻醉科医师团队、护理团队和康复管理团队，主要任务涵盖TEER术前评估、患者筛选以及建立超声影像资料核心实验室。为提供适宜的手术环境，需配备百级洁净一站式杂交手术室（面积至少50平方米，可同时容纳多学科团队成员共同工作）、全投射角度心血管造影机、全身麻醉体外循环条件、经食道心脏超声系统等。实际情况是，许多医院并没有杂交导管室。随着极简TAVR的推广，经验成熟的中心已经在普通导管室内完成TAVR和TEER手术。然而，在新的中心开展TEER时，最好能具备杂交导管室。如果无法拥有杂交导管室，在充分评估手术风险后，可以在有经验的医生指导下，在普通导管室内有选择地进行手术，以提高患者的安全性。

尚小珂教授：TEER器械的最新研究进展

目前国际上共有7款TMVr产品获得CE认证，其中TEER产品最为成熟，而获得美国FDA批准的TEER器械有两款：MitraClip系统（2020年）和PASCAL系统（2022），二者也相继推出了其迭代产品MitraClip G4和PASCALACE。MitraClip是目前唯一在全世界范围内得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。截至2022年，MitraClip全球应用超过15万例，超过1,000家中心开展TEER技术；自2020年MitraClip于中国上市，我国已累积开展TEER 1,500余例。自2003年首次研究至今已有二十余年，MitraClip相关的循证证据不断积累。在全球范围内，不同国家和中心相继开展了与MitraClip相关的注册研究或观察性研究。其中COAPT、EVEREST研究是两大基石研究，COAPT PAS及EXPAND研究探讨了真实世界中FMR患者使用Mitraclip的安全性和有效性，而EXPAND G4研究则验证了新一代器械MitraClip G4系统治疗MR的安全性和有效性更优。近年来，国内二尖瓣介入治疗器械迅猛发展，ValveClamp、Dragonfly、NovaClasp等TMVr器械相关的临床试验正在如火如荼展开中，期待大规模临床研究能够证实多种治疗策略或器械可为患者带来长期安全性和有效性。

李伟教授：TEER术前影像学评估

TEER术前影像学评估对于决定治疗方案至关重要，常用方法包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、心脏CT和心脏磁共振成像（CMR）。其中，TTE和TEE应用最广泛，在TTE和TEE影像质量差或评估不准确时可以采用心脏CT和CMR作为补充。针对DMR与FMR的TEER选择，超声首先需要从MR病因与机制、MR严重程度以及MV解剖等方面进行评估。临床中应规范化采集TTE+TEE影像，依据MR病因机制细分DMR和FMR，以制定相应的修复策略。对于MR严重程度的评估，建议采用多参数综合评估的方法。FMR同DMR除应关注MV解剖外，还应注重对左房室结构和功能的评估。至于AFMR是否适合TEER治疗，目前尚无明确的解剖标准来判断。此外，还应考虑TEER入路是否通畅，是否有禁忌证等因素。

蒲朝霞教授：TEER术中影像学评估

根据TEER术中流程，进行影像学评估时需注意以下事项：1）房间隔穿刺：上下腔切面“定上下”、大动脉短轴切面“定前后”、四腔心或反四腔心“测高度”；2）可操控导引导管置入左心房：在X线和TEE指引下，沿导丝将可操控导引导管经右心房、房间隔送至左心房，深度为2 cm为宜；3）夹合器系统定位：2D-TEE和3D-TEE成像引导，整个器械往里送入或者整体移出，把夹合器移动到目标夹合区域，用X-plane+Color确定夹合器是否位于反流中央位置；4）调整夹合器系统的方向：夹合器打开至60°~180°，在3D成像外科视野调整夹合器的轴向；方向调整后再次使用彩色多普勒确定夹子位置；5）夹合器系统进入左心室：夹合器进入左室后需要通过3D-TEE重建再次评估夹合器的方向和位置；6）缘对缘钳夹：在2DX-plane影像指引下，把夹合器打开到120°~180°，取样线要注意切到夹合器上，以便充分地显示夹合器；7）钳夹后评估和调整：如果术后二尖瓣跨瓣压差≤4 mmHg，存在显著反流，考虑使用第二个夹合器；8）第二枚夹合器植入：关闭至较小的角度跨瓣，以第一枚夹合器作为参照，两者平行、紧靠。

Session 3

第三节会议特邀河南省胸科医院袁义强教授担任主席，卢志南教授担任主持，同时邀请福建医科大学附属第一医院柴大军教授、北京大学第三医院汪宇鹏教授等聚焦TEER相关临床焦点问题展开讨论。会议期间，浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、卢志南教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、首都医科大学附属北京安贞医院罗太阳教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘然教授等5位教授，则依次针对TEER手术规范流程、复杂病变处理、围术期管理、全生命周期康复和随访等临床关注的关键问题进行了深入探讨，为同道们带来了一场场精彩的学术讲座。

刘先宝教授：TEER的规范手术流程

在经股静脉进行TEER的规范流程中，每个操作步骤都需注意特定的要点。其中，在房间隔穿刺时，关键是明确穿刺点与二尖瓣环的位置关系，一般中央病变的穿刺点高度应为3.5~4.5 cm，而内侧病变及DMR穿刺点则较高（4.0~4.5 cm），外侧病变或FMR穿刺点则偏低（3.5~4.0 cm）。成功穿刺后，将导丝送入左上肺静脉，随后SGC置入左心房、CDS进入左心房。需注意，在TEE指引下将CDS送入左心房，应使SGC的末端标记位于CDS两个标记的中间骑跨（straddle）。在调整夹合器位置、方向、轨迹时，需特别关注夹子与二尖瓣环的关系，确保夹子放置在反流最严重的区域，方向正确、行进方向正确，并与瓣缘对合的方向一致。而当夹合器进入左心室后，则需行缘对缘钳夹，钳夹后应进行评估和调整，重点内容包括残余MR的评估、钳夹后二尖瓣口跨瓣压差及肺静脉逆流的测量、以及瓣叶钳夹长度的评估。最后，进行二尖瓣夹释放及导引鞘系统撤出，手术结束前进行综合评估，并闭合血管通路。

卢志南教授：TEER治疗复杂特殊的二尖瓣病变

近年来，国外专家提出了TEER的“绿区-黄区-红区”概念，黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变。针对交界区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流等各类复杂二尖瓣病变，TEER治疗策略有所不同。对于交界区病变，应采用2DX-plane非常规切面分析MR机制，操作时需在左室长轴方向增加或减少10-40°，以便更好地处理外交界联合病变和内交界病变。TEER手术中，可应用3D enface/TrueVue确认导管鞘的方向和位置，并在3Denface下调整瓣膜夹的轴向，使其与二尖瓣前后叶闭合线保持垂直。需注意，在进入左心室前应将夹子关小，并在X-pane切面下缓慢送入左心室（注意靠近交界区要关闭夹子送入），确保夹子到达瓣膜平面以下，避免进入过深缠绕或损伤健索。针对钳夹策略，当后叶较短时，可先在交界区置入短夹合器，然后在靠近中央区置入第二枚夹合器，以稳定瓣叶活动，被称为“拉链（zipping）”策略。

王斌教授：TEER围术期综合管理

TEER的围术期管理涵盖详细周到的术前评估和规划、熟练的术中操作及支持，以及术后的监护及管理，亦涉及并发症的及时发现及特殊情况的处理应对。在术前评估和规划阶段，多学科和多部门的参与非常必要，通过对MR的机制分析和定量评估，能够准确判断适应证，为手术做好充分准备。同时，熟悉器械和手术过程也不可或缺。了解整个手术步骤以及监控术中各项参数的变化，有助于临床医师预测患者的预后并规避潜在风险。在术中，强化监控至关重要，通过严密的监测，能够及时发现并处理任何并发症或特殊情况，确保手术顺利进行。术后的监护和随访是对疾病认识的重要环节。通过持续的监测和随访，我们可以更深入地了解TEER手术对不同患者的效果，对疾病的认知也将更加直观和全面。

罗太阳教授：TEER患者的管理经验

TEER围术期管理团队由手术医师、围术期管理医师、麻醉医师、护理人员组成，不同成员在TEER术后重点观察内容上有所不同，手术医师重点观察手术操作情况（入路、置入物稳定性、二尖瓣瓣口跨瓣压差、残余MR）。围术期管理医师则关注患者的生命体征变化、并发症（SLDA、心律失常、心包积液出血等）、生化指标监测（血常规、凝血功能、肾功能等）。在TEER术前抗栓治疗方面，若患者术前长期使用抗凝药物，应术前停止抗凝。如果患者术前未口服抗血小板药物，是否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者实际情况决定。术后抗栓治疗应根据抗凝指征进行，对于心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等患者，可继续使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。对于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据指导抗血小板药物的选择。在TEER术后容量管理，建议根据患者的性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。TEER手术安全性较高，并发症相对少见。TEER围手术期管理重点在于如何避免并发症的发生，临床医生需要了解手术的过程从而快速识别术中及术后可能存在的风险。

刘然教授：TEER康复临床路径和全生命周期管理体系

TEER患者的全程康复管理可减少手术并发症，提高手术效果，改善患者生存质量和预后。由于重度二尖瓣反流的病因、心力衰竭发生机制、个人身体状况和共病状态存在个体差异，需要对TEER患者制定个体化康复方案。TEER患者的全程康复管理路径包括四个阶段：术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复。为确保康复计划的持续实施，心脏瓣膜病康复团队应具备以下六个标准：由临床心血管医师和护理人员领导的多学科团队；识别需要心脏康复的患者；对患者进行个体化评估，进行临床危险分层，团队共同商定康复目标，并制定符合目标要求的康复计划；为患者提供系统的心脏瓣膜疾病预防和明确的康复路径，并充分考虑患者的偏好和选择；在康复路径的每个阶段对患者进行定量评估，以保持最佳的健康状态；定期向心脏瓣膜病中心提交康复数据，并参与国家康复中心认证计划。先进的健康管理系统、基于医院和家庭的心脏疾病健康管理模式、大数据模型和电子数据平台是全生命周期管理的理论目标；治疗、评估、预警、监测和分级是全生命周期管理的理论行动。

总结

在今天的盛会中，13位讲者的精彩演讲和同行们的交流探讨，不仅使广大同道对TEER团队建设、患者临床评估、影像评估等相关的关键操作要点有了更深刻的理解，同时也对手术规范流程、复杂病变处理、围术期管理、全生命周期康复和随访等方面有了更深入的认识。在学术分享的火花中，《TEER临床路径2022》全文版的正式发布再次掀起了TEER领域的学术浪潮，将我国TEER的发展推向了崭新的阶段！新的征程，新的梦想！未来，全国TEER领域的专家学者应当不断向前，奋勇拼搏，齐心协力推动我国TEER的安全、规范化发展和广泛应用，进一步提升我国二尖瓣反流的诊疗水平，为患者的预后带来更大改善。让我们怀揣着热情和激情，勇往直前，共同开创TEER领域的辉煌篇章！让我们一同追逐梦想，为TEER领域的进步而不懈努力！